Les réglementations pharmaceutiques évoluent régulièrement et de nouvelles contre-indications sont mises en place. C'est notamment le cas de la miansérine et des médicaments torsadogènes.
À la suite d'un cas marquant rapporté par un Centre Régional de Pharmacovigilance (CRPV), une revue cumulative de tous les cas de prolongation du QTc a été demandée aux titulaires d'AMM de médicaments à base de miansérine dans le cadre d'une procédure nationale. Au vu des données transmises, une modification des rubriques correspondantes de la notice a été demandée aux laboratoires concernés mi-2024.
Risques de torsades de pointes
En raison du risque grave majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes, l'utilisation de la miansérine est contre-indiquée avec un autre médicament susceptible d'allonger l'intervalle QT, tels que, par exemple : amiodarone, citalopram, disopyramide, dompéridone, dronédarone, érythromycine, escitalopram, hydroquinidine, hydroxyzine, méquitazine, moxifloxacine, quinidine, sotalol, spiramycine IV.
Pour rappel, les torsades de pointes sont un type particulier de tachycardie ventriculaire survenant lors d'un allongement anormal de l'intervalle QT sur l'électrocardiogramme. Le syndrome du QT long, les troubles électrolytiques, le sexe féminin et la bradycardie sont autant de facteurs qui favorisent la survenue de cette arythmie potentiellement fatale.
Une contre-indication absolue
Bien que l'utilisation de deux médicaments torsadogènes soit en principe contre-indiquée, en raison de leur caractère incontournable, les antiparasitaires, l'hydroxychloroquine, la méthadone et les neuroleptiques font exception à la règle et ne sont que déconseillés avec les autres médicaments torsadogènes. La miansérine, elle, est désormais soumise à la règle générale de contre-indication absolue, sans exception.
Les antidépresseurs pour lesquels une contre-indication est actuellement mentionnée dans le RCP en association à d'autres médicaments qui allongent le QTc sont : miansérine, citalopram, escitalopram.
Un enjeu spécifique pour les pharmacies PDA
La population PDA — des personnes âgées et souvent polymédiquées — cumule précisément tous les facteurs aggravants du risque. De plus, la fragmentation des ordonnances entre plusieurs prescripteurs (psychiatre, généraliste, cardiologue, gériatre) rend le risque d'associations contre-indiquées particulièrement élevé.
Une étude menée en France par Chastang et al. en 2019 a évalué la prévalence et l'impact des interventions des pharmaciens à la suite de l'association du citalopram ou de l'escitalopram avec d'autres médicaments connus pour allonger l'intervalle QT. Elle conclut qu'un nombre élevé de prescriptions hospitalières présente une association contre-indiquée. Les classes les plus fréquemment retrouvées étaient les antiarythmiques (amiodarone, sotalol), les antipsychotiques (halopéridol, chlorpromazine) et les antiémétiques. La problématique est identique pour la miansérine.
Le pharmacien joue alors un rôle clé en validant chaque prescription avant sa mise en PDA, garantissant la compatibilité entre les médicaments et réduisant le risque d'interactions. Il est également important de préciser que la liste des médicaments susceptibles d'allonger le QTc est évolutive.